Tirsdag 21. februar 2017 klokken 0615 på akterdekket til Normand Maximus, som er på kontrakt med Saipem.
Her skjedde ulykken. Skjermdump: Havarikommisjonens rapport
I som Havarikommisjonen for transport publiserte mandag, kommer det frem hva som skjedde før den fatale ulykken i brasiliansk farvann for snart to år siden.

Flere parter involvert

Et team på fem Baker Hughes-ansatte, leid inn av Saipem, utførte trykktesting av oljefeltet Lula sitt gass-strømningssystem utenfor Rio De Janeiro i Brasil.
De hadde startet sitt tolv timers arbeidsskift kvelden før, mandag 20. februar 2017 klokken 23.00.
Saipem var hovedansvarlig for gjennomføring av jobben med pre-commissioning – å sjekke at rørledningen var tett – ute på dekket på det enorme konstruksjonsskipet.
Rederiet Solstad Offshore- som eier båten – var ansvarlig for alt som var skipsspesifikt, for eksempel stabilitet og sjøsikring av alt utstyr.
De var også ansvarlige for etablering og opprettholdelse av tilfredsstillende rømningsveier, og godkjenning av arbeidstillatelser (PTW) for alle arbeidsoperasjonene som ble utført om bord.

12-timers skift

Oljeserviceselskapet Baker Hughes var leid inn av Saipem i prosjektet. De skulle utføre testing av rørledningen, en type operasjon de hadde gjennomført tidligere i andre tilsvarende prosjekter.
Saipem og Baker Hughes samarbeidet om planleggingen av oppgaver, risikoanalyser og sikker jobb analyse.
Systemet hvor trykktestingen skulle foretas var plassert på et avstengt område akterut på det utvendige dekket om bord i den 178 meter lange CSV-en Normand Maximus.
En arbeidstillatelse for dette arbeidet var utstedt på avløsningsmøtet 20. februar kl 2300, med 12 timers varighet.
Den var signert av leder for operasjonen som ble utført (Baker Hughes), ansvarlig person for hele operasjonen (Saipem), samt ledelsen om bord i konstruksjonsskipet Normand Maximus.

Eksploderte under 215 bars trykk

Hele akterdekket var fylt med forskjellige komponenter som var sammenkoblet med rør, slanger og ventiler.
Mange av ventilene og enkeltkomponentene var sertifisert av klasseselskap, men det forelå ingen ekstern godkjenning eller sertifisering av den komplette installasjonen.
På tross av forberedelsene, gikk det galt.
På akterdekket til Skudeneshavn-rederiet Solstad sitt flaggskip Normand Maximus eksploderte en miks av luft og og gassen MEG.
MEG er mono-etylene glykol. Injeksjon av store mengder MEG er en effektiv måte å hindre hydratdannelse for å sikregass-strømning i et rørsystem, skriver Havarikommisjonen i sin etter ulykken.
Området på akterdekket hvor trykktestingen fant sted. Foto: Brasils marine
«I forbindelse med en gjenoppretting/trykkavlastning i MEG-systemet, under et trykk på 215 bar, eksploderte den komprimerte luft/MEGmiksturen, noe som medførte flere utblåsninger og brekkasjer i rør- og ventilsystemet ute på det åpne dekket», skriver de.
Én bar er én atmosfæres trykk ved havoverflaten. Gassmiksen som eksploderte var altså 215 ganger atmodfærens trykk ved havoverflaten.
En 35 år gammel brasiliansk Baker Hughes-ansatt som jobbet foran en manuell rørventil ble truffet av ventilrattet som ble slengt ut i eksplosjonen og omkom av skadene han pådro seg», skriver Havarikommisjonen i rapporten, som baserer seg i stor grad på den brasilianske havarirapporten.
I tillegg ble en person hardt skadet og tre andre – alle brasilianske – fikk mindre skader ute på dekket.

Kommer med tilråding

Normand Maximus hadde 173 personer om bord da ulykken skjedde. Skipsbesetningen besto foruten catering-ansatte av 27 sjøfolk.
Regelverket for skip har ikke krav som fanger opp den type operasjon som fartøyet ble benyttet til, slår Havarikommisjonen fast.
De tilrår Sjøfartsdirektoratet å gjennomføre en vurdering av om dagens regelverk er tilstrekkelig for å ivareta sikkerheten om bord på offshorefartøyer som er engasjert i gjennomføringen av komplekse operasjoner i petroleumsvirksomheten, nasjonalt og internasjonalt.
Konstruksjonskipet Normand Maximus ble , og seilte rett inn på